连云港市中医院内部控制评价与监督制度（试行）

第一章 总 则

第一条 为规范医院内部控制评价，促进内部控制不断完善并有效实施，根据《行政事业单位内部控制规范（试行）》《关于进一步加强公立医院内部控制建设的指导意见》等有关规定，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条 本制度所称内部控制评价，是指医院对内部控制建立和执行的有效性进行评价，形成评价结论，并出具评价报告的过程。

第三条 内部控制评价应遵循以下原则:

（一）全面性。评价应当贯穿医院经济活动的决策、执行全过程，实现对经济活动的全面控制。

（二）重要性。评价应当以风险为导向，突出重点，关注影响控制目标的高风险领域、重要业务部门、重大业务事项、关键控制环节和风险点。

（三）客观性。评价应当准确揭示医院主要经济活动、重大业务的风险状况，如实反映内部控制设计的健全性与执行的有效性。

（四）适应性。评价应当符合国家有关规定和医院的实际情况，并随着外部环境的变化、医院经济活动的调整和管理要求的提高，不断修订和完善。

第四条 成立内部控制评价与监督小组，负责对医院内部控制实施情况开展内部评价工作，内部控制评价与监督小组在医院内部控制领导小组领导下开展工作。

评价与监督小组办公室设在审计处。审计处处长任组长，纪检办主任任副组长，成员由审计处和纪检办工作人员组成。

第五条 医院相关部门是内部控制体系运行的执行部门，在内部控制评价与监督小组的组织下开展内部控制评价工作。

第二章 内部控制评价内容

第六条 内部控制评价包括医院层面内部控制评价和业务层面内部控制评价。评价时可以同时进行，也可以分阶段进行。

第七条 医院层面内部控制评价侧重对医院控制环境的评价，应全面考虑医院经济活动的决策、执行全过程，关注主要经济活动及其可能产生的重大风险。重点内容包括:文化建设、人才队伍建设、议事决策机制、财务信息系统等方面的内部管理情况。

第八条 业务层面内部控制评价侧重对医院经济活动具体业务层面控制的评价。重点内容包括:预算管理、收支管理、资产管理、合同管理、采购管理、基本建设项目管理、生物安全管理、医保资金管理、信息化管理、科研项目管理等方面的内部管理情况。

第三章 内部控制评价程序及方法

第九条 评价工作分为准备阶段、实施阶段、编制评价报告阶段、报告反馈和跟踪阶段。

(一)准备阶段

1.内部控制评价与监督小组根据内部控制的基本要求，分析医院管理过程中的高风险领域和重要业务事项，确定评价方法，拟定评价工作方案，评价工作方案既可以全面评价为主，也可以根据需要采用重点评价。

 2.医院可以根据工作需要委托第三方中介机构进行初步评价。审计处在第三方中介机构初步评价的基础上结合医院自身特点进行最终评价。内部控制评价初步工作由第三方中介机构承担的，相关费用按照国家规定执行。

(二)实施阶段

1.了解医院(业务)基本情况。充分沟通相关文化和发展战略、组织架构及职责、领导层成员构成及分工等基本情况。

2.确定检查评价范围和重点。内部控制评价与监督小组根据掌握的情况进一步确定评价范围、评价重点和抽样数量，并结合评价人员的专业背景进行合理分工。

(三)编制评价报告阶段

1.实施阶段结束后，内部控制评价与监督小组就发现的相关问题编写评价工作底稿。

2.内部控制评价与监督小组在相关评价工作底稿的基础上出具正式评价报告。

(四)报告反馈和跟踪阶段

内部控制评价报告报送相关业务管理部门，对于内部控制评价中认定的内部控制缺陷，要求责任部门及时整改，内部控制评价与监督小组要跟踪其整改落实情况;对因内部控制缺陷给医院造成损失或负面影响的，追究相关人员的责任。

第十条 内部控制评价方法主要包括:在现场调查的基础上，综合运用个别访谈、实地观察、证据检查等方法，充分收集内部控制设计和运行是否有效的材料。

第十一条 内部控制评价工作应当形成工作底稿，详细记录执行评价工作的内容，包括评价要素、评价标准、主要风险点、采取的控制措施、有关证据资料以及认定结果等。

第十二条 内部控制评价完成后，应将评价资料整理后，并按顺序装订归档。内部控制评价的有关文件资料、工作底稿、证明材料等应当妥善保管，及时归档。

第四章 评价与监督结果应用

第十三条 根据内部控制评价报告，牵头部门要积极组织整改落实。

第十四条 将内部控制建立及实施情况与内部审计、纪检监察等其他内部监督机制有效联动，加强与审计、巡察、纪检监察等部门的沟通协调和信息共享，形成监督合力。 

第十五条 加强内部控制成果应用，将内部控制评价结果和内部控制报告作为绩效管理、监督问责等工作的重要依据。

第五章 附 则

第十六条 本制度自印发之日起施行，由审计处负责解释。

连云港市中医院

2024年6月27日